Print ut og bring det med ferdig utfylt til din time:
Jeg anbefaler at du laster ned dette dokumentet isteden for dette html dokumentet.
---------------------------------------------------------------------------
Dato i dag:
Fornavn: ...............................................Etternavn:
Full Adresse:
Født: .......................................................E-post:
Tlf: ......................................................... Mobil:
Navn på din fastlege: ..............................................................Legesenter:
-------------------------------------------------------------------------
Har du god psykisk helse?
Lider du av eller har noen gang lidd av:
Astma og bronkitt;__ Klinisk depresjon;__ Epilepsi;__ Hjerteproblemer;__
------------------------------------------------------------------------
Bruker du medikamenter?:
Hvis ja, beskriv kort eventuelle medikamenter du bruker, og fortell om evt. pågående medisinsk eller psykologisk behandling du gjennomgår nå eller planlegger.
------------------------------------------------------------------------
Forstår du at som alternativ behandler kan jeg ikke komme med “påstander om at en behandlingsform har virkning mot konkrete sykdommer eller lidelser”, og at all sykebehandling skal skje etter samråd med din fastlege?
------------------------------------------------------------------------
Har jeg din tillatelse til å ta kontakt, og informere fastlegen din om suksessfull behandling om 4-6 mnd?
------------------------------------------------------------------------
Kan jeg kontakte deg om 4 mnd. for å høre om du er fornøyd med resultatene du fikk? (Undersøkelsen vil bli brukt til anonym statistikk.)
------------------------------------------------------------------------
Har du noen spørsmål om hypnose, eller er det andre ting du vil at jeg skal vite før vi starter?
------------------------------------------------------------------------
Hva ønsker du og bruke hypnoseterapi til?
------------------------------------------------------------------------
Henvist av:
Kommer du av egen fri vilje, og er du motivert til å gjennomføre de endringer som du ønsker?
------------------------------------------------------------------------
Har du tidligere erfaringer med hypnose?
Hvis ja; når, med hvem og eventuell erfaring:
------------------------------------------------------------------------
Fikk du det utbytte du ønsket deg fra denne opplevelsen?
Fortell kort hvordan det foregikk:
------------------------------------------------------------------------
Hvilke andre ting har du prøvd for å løse det problemet du nå kommer med?
------------------------------------------------------------------------
Hvorfor tror du at hypnoseterapi kan hjelpe deg ?
-------------------------------------------------------------------------
Takk for at du tok deg tid til å fylle ut dette skjemaet, det gjør det lettere for meg å gjøre en god jobb for deg.
Jeg ser frem til å jobbe sammen med deg.
Med vennlig hilsen;
DHP, DNLP, DCMT, MNFKH, Henry Leander Andersen
"De uvitende i det 21. århundre vil ikke være de som ikke kan lese og skrive, men de som ikke kan lære, avlære og lære på nytt”
Jeg aksepterer herved standardbetingelser, og ovenståene bekreftes:
______________________________
Klient
Standardbetingelser:
Tjenesten omfatter hypnoseterapi i form av veiledning i selvhypnose. Dette er bestilt enten i form av individuelle timer eller grupper. Normalt kan du påregne 1-3 timer ved røykeslutt og 3-4 timer ved vektreduksjon, sukkeravhengighet, selvtillitt og fobier. Det er mulig å komme tilbake for forsterkningstimer etter eget ønske, om og hvor ofte styres av hvilket utbytte du har av det. Ikke alle oppnår samme resultat av slike behandlinger, derfor er det ikke gitt noen bestemt garanti.
Viktig
Innehaveren av denne internettsiden er ikke lege, og kan etter lov om alternativ behandling ikke gi lovnad om bedring eller helbredelse av noen sykdom eller lidelse, psykisk eller somatisk. Imidlertid tilbyr innehaveren veiledning i bruk av hypnose og selvhypnose, slik at du selv kan gjennomføre den behandlingen du ønsker.
Priser og avbestilling/flytting av timer:
Om ikke annet er skriftlig avtalt, betales kr. 700,- pr. time. (ved fobier og vektreduksjon/sukkeravhengighet over flere ganger)
Pris for pakken med vektreduksjon på tre ganger ligger for tiden på Kr. 1950,- (betales første time)
Søtsug/sukkeravhengighet på to behandlinger ligger på; 1650,- (Inkl. GRATIS CD)
Pris for pakken "En times røykeslutt" ligger for tiden på 1400,-
Røykeslutt pakken over to ganger ligger for tiden på 1900,-
Og hvis du ønsker en tredje forsterknings time vil denne ligge på kr, 400,-
Tjenestene mine er ikke mva. pliktige.
Om ikke annet er avtalt, betales all behandling første time.
Avbestilling av time må skje innen 24 timer.
Timer som avbestilles mindre enn 24 timer før avtalt tid må betales i sin helhet. Dette gjelder også ved uteblivelse til avtalt time.
Lydbåndopptak:
Hos Henry tillates det ikke noen opptak fra kurs og timer. Det er imidlertid tilgjengelig ferdig innspilte CD og Mp3 på: www.hypnosecd.net
Taushetsplikt og lovbestemmelser:
Selv om Lov om Alternativ Behandling ikke inneholder noe krav om det, opererer Henry selvfølgelig med en frivillig taushetsplikt.
Kvalitet:
Henry er medlem av The Royle Institute of Hypnotherapy and Psychotherapy (RIHP) Incorporatin The Association of Complete Mind Therapist (ACMT) Han er også medlem av; Norges Forbund For Klinisk Hypnose (NFKH) og sertifisert NLP Master Practitioner.
Dette innebærer strenge krav til det faglige innholdet under utdannelsen i hypnose.
Henry er også medlem av: European agency of international hypnotists, Worldwide association of NLP Master Practitioners, British Circle of stage hypnosis, Association of UK hypnotherapists og National association of conflict managers
Henry er sertifisert av Dr Jonathan Royle PhD. Og har også deltatt på trenings seminar med Andrew Newton. Henry bruker også teknikker han har lært av Andrew Newton selv (Personen som har lært opp Paul McKenna)
Jeg ser frem til å jobbe med deg, og til din første time! Du er alltid velkommen til å ringe meg om noe er uklart, eller om det er noe annet jeg kan stå til tjeneste med.
Mvh
Henry Leander Andersen MNFKH, DCMT, DNLP, DHP, DASH
Mobiltelefon: 92 86 53 25
Eller E-post : post@fobier.no
www.fobier.no
